Nom*

Prénom*

Civilité* : HommeFemmeNeutre
Date de naissance* :
Ville de naissance*

Pays de naissance*

Nationalité*

Adresse*

Code postal*

Ville*

L'élève est il/elle en situation de handicap ?
NonOui

Email de l'élève

Téléphone de l'élève

Nom et prénom du responsable légal*

Téléphone du responsable légal*

Email du responsable légal*

Photo* de l'élève (Un simple selfie suffit ! 6 Mo maximum) :

■ Droit à l'image*
Je, soussigné(e), autorise les adultes professionnels et bénévoles du club à utiliser, dans le cadre légal et dans un cadre pédagogique (journal, internet, publications, ...), des photos de mon enfant, prises au cours des activités :
OUINON

■ J'adhère à la Confédération Française de Jiu-Jitsu Brésilien et souhaite bénéficier de sa couverture fédérale*
OUI

■ Urgences*
Je, soussigné(e), en cas d'urgence, autorise la personne responsable de l'activité à faire procéder à tous les examens médicaux nécessaire auprès de mon enfant :
OUINON

■ Sortie de mineurs*
Je, soussigné(e), autorise mon enfant à rentrer seul(e) après les entraînements animés par l’Académie Martiale Octopus et dégage donc l’association de toutes responsabilités dès lors que mon enfant est sorti des locaux où l’entraînement a lieu.
OUINON

■ J'envoie mon attestation médicale* (en pdf ou photo - 6 Mo maximum) :

Je reconnais que cette inscription m'engage sur la saison sportive et assure l'exactitude des informations saisies*.

Remarques complémentaires :

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