Inscription Adulte

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Ville de naissance*

Pays de naissance*

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Numéro d'urgence*

Photo (6 Mo maximum) :

■ Je choisis mes créneaux d'inscription* :
Lundi - GrapplingMardi - KaratéMardi - Self DefenseMercredi - JJB ConfirmésMercredi - MMAJeudi - Self DefenseJeudi - Full Contact/Karaté ContactVendredi - Self DefenseVendredi - JJB

■ Droit à l'image*
Je, soussigné(e), autorise les adultes professionnels et bénévoles du club à utiliser, dans le cadre légal et dans un cadre pédagogique (journal, internet, publications, ...), des photos de moi-même, prises au cours des activités :
OUINON

■ La Licence Fédération Française de Karaté*
Le soussigné déclare :
- Adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFK.
- Régler la somme de 37€ TTC (licence : 36,41 € TTC et assurance : 0,59 € TTC).
- Accepter que mes données personnelles recueillies fassent l’objet d’un traitement informatique par la FFK.
- Avoir pris connaissance sur ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 janvier 1978 modifiée « Informatiques et libertés ».
J'adhère à la Fédération Française de Karaté.

■ J'envoie mon attestation médicale (6 Mo maximum) :

Je reconnais que cette inscription m'engage sur la saison sportive et assure l'exactitude des informations saisies*.

Remarques complémentaires :

Veuillez laisser ce champ vide.

** Merci d'attendre le message de validation avant de passer à la suite !

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